Pré-évaluation médicale

Demande de prise en charge.

Ces informations permettent une première évaluation médicale. Toutes les données restent strictement confidentielles.

Sexe *

hommefemme

Identité patient

Prénom *Nom *Date de naissanceTéléphone *

Email *

Espace patient — optionnel

Vous pouvez définir un mot de passe pour ouvrir votre espace patient. Si vous avez déjà un compte, indiquez votre mot de passe habituel. Dans tous les cas, la demande peut être envoyée sans blocage.

J'ai déjà un compte →

Mot de passe pour l'espace patient (facultatif)

Adresse — numéro et rue *

Ville *Code postal *

Protocole souhaité

Antécédents médicaux

Aucun antécédent connuHypertensionDiabèteMaladie cardiaqueAsthmeTrouble thyroïdienInsuffisance rénaleAnémieCancer / traitement oncologiqueÉpilepsieAutre

Traitements en cours

Allergies

Aucune allergie connue

Objectifs / attentes

Pièces jointes

Carte d'identité — recto et verso *

0/2 fichier(s) ajouté(s)

Ajoutez les deux faces de votre carte d'identité.

Dernière prise de sang

0/6 fichier(s) ajouté(s)

Autres documents médicaux

0/10 fichier(s) ajouté(s)

10 Mo max par fichier — PDF, JPG, PNG, HEIC.

Information médicale

Consentements obligatoires *

* Je reconnais avoir pris connaissance des bénéfices, alternatives, risques possibles et du caractère non thérapeutique des soins proposés.* J'autorise l'accès et la consultation des informations médicales nécessaires à l'évaluation de ma demande.

En transmettant cette demande, le patient certifie l'exactitude des informations communiquées.

* Champs obligatoires. Données strictement confidentielles.

Edit with